Dr. Bernhard Lukas  
 

   

Arthrose Handgelenk

 

 

Entstehung

Arthrose des Handgelenkes kann sowohl als Folge eines Knochenbruches z.B. der Speiche nach lange bestehenden Pseudarthrosen des Kahnbeins oder lange bestehenden Instabilitäten der Handwurzelknochen nach Mondbeinnekrosen oder aber auch im Rahmen einer chronischen Polyarthritis hervorgerufen werden.

 

Symptome

Die Arthrose, das heißt der Gelenkverschleiß im Handgelenk führt meist zu intervallartigen Schmerzen, zur zunehmenden Bewegungseinschränkung im Gelenk sowie zu Schwellungszuständen und Achsabweichungen.

 

Diagnose

Neben der klinischen Diagnose ist die Röntgendiagnostik wegweisend. Die Röntgenaufnahme des Handgelenkes in zwei Ebenen kann in vielen Fällen bereits das definitive Ausmaß der Arthrose zur Darstellung bringen. In manchen Fällen ist die Computertomographie zusätzlich sinnvoll um ggf. Inkongruenzen der Gelenkflächen aufzuzeigen. Die Kernspintomographie kann zusätzliche Informationen über das Ausmaß der Gelenkentzündung sowie den Zustand des Gelenkknorpels geben. In manchen Fällen ist es nur möglich durch die Arthroskopie des Handgelenkes den definitiven Zustand des Gelenkbinnenraumes vor allen Dingen der Knorpelsituation der beteiligten Knochen in Erfahrung zu bringen und dann das entsprechende therapeutische Vorgehen abzuleiten.

 

Behandlung

Die Behandlung der Handgelenksarthrose ist stark abhängig von der Ursache der Arthroseentstehung und von der Lokalisation und vom Ausmaß der Arthrose.

Konservative Behandlungsverfahren sind dann indiziert, wenn es sich um eine sehr fortgeschrittene Arthrose handelt, deren Verlauf sich nicht mehr günstig durch eine operative Maßnahme aufhalten lässt und mit wenig subjektiven Schmerz für den Patienten verbunden sind.

  1. Medikamente

Nicht steroidale Antiphlogistika wirken gegen Entzündung und Schmerz

  1. Physikalische Maßnahmen

Wärmeanwendung durch Bäder, Schlammpackungen, Kohlensäurebäder verbessern zusammen mit dosierten Bewegungsübungen die Funktion und lindern Schmerzen

  1. Intraartikuläre Injektionen eines Gemisches aus Cortison mit einem Lokalanästhetikum. Derartige Behandlungen bleiben aber den Fällen vorenthalten, die Alternativen nicht mehr zur Verfügung stehen

 

Operative Behandlung

Bei den operativen Behandlungen muss unterschieden werden zwischen Maßnahmen, die vorbeugend durchgeführt werden um eine komplette Gelenkzerstörung, die damit drohende Einsteifung aufzuhalten und Rettungsmaßnahmen, die bei einem völlig zerstörten Gelenk zur Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung angeboten werden können.

  1. Arthroskopie

Nach einer Gelenkzerstörung durch Knochenbruch und einer sich daraus entwickelten Gelenkhautentzündung kann im Rahmen einer Gelenkspiegelung eine Entfernung der entzündeten Gelenkinnenhaut in Kombination mit einer Glättung verworfener Gelenkflächen, Abtragen von Verschleisspartikeln des Knochens oder von Bandresten angeboten werden. Dies ist keine kausale Behandlung und wird das Fortschreiten der Arthrose im Regelfall nicht vermeiden können. Kann aber in Einzelfällen zu einer längerfristigen Schmerzreduktion führen.

Ist nur ein Kompartiment des Handgelenkes von der Arthrose betroffen wie es zum Beispiel nach einer Kahnbeinpseudarthrose oder einer SL-Bandreissung der Fall ist, wo die speichenseitige Gelenkfläche der Speiche komplett zerstört ist, die ellenseitige jedoch erhalten, kann entweder mit einer Teilversteifung oder einer Entfernung einzelner Handwurzelknochen der Prozess zum Stillstand gebracht werden.

  1. Technik der mediokarpalen Teilarthrodese (4-corner-fusion)

Das Kahnbein wird komplett entfernt und ein fester Knochenblock aus dem Mondbein, Dreiecksbein, Kopfbein und Hakenbein hergestellt. Mit dieser Maßnahme lässt sich nach Ablauf von etwa vier Monaten ein zwar eingeschränktes aber doch akzeptables Bewegungsausmaß sowie eine deutliche Schmerzreduktion bei erhaltener Kraft erreichen.

  1. Technik der PRC

Bei diesem Verfahren werden das Kahnbein, Mondbein und Dreiecksbein komplett entfernt und eine neue Gelenksituation zwischen dem Kopfbein und dem ellenseitigen Anteil der Speiche hergestellt. Auch mit einem derartigen Verfahren lässt sich ein zufriedenstellendes restliches Bewegungsausmaß für die Beugung und Streckung des Handgelenkes bei guter Kraft und deutlicher verringerten Schmerzen erreichen.

Vergleicht man beide Verfahren sowohl anhand der Literatur als auch im eigenen Kollektiv ist die mediocarpale Teilarthrodese überwiegend für jüngere Patienten, die manuelle Tätigkeiten ausüben anzuraten, während die PRC eher für ältere, weibliche Patientinnen anzuraten ist.

Voraussetzungen für den Einsatz der PRC ist allerdings ein intakter Knorpel des Kopfbeins. Bei einer kompletten Gelenkdestruktion mit entsprechenden Schmerzen stehen drei operative Verfahren zur Verfügung

  1. Denervierung des Handgelenkes

Dabei werden die schmerzleitenden Fasern an definierten Stellen durchtrennt und somit die Wahrnehmung des Schmerzes beim Bewegen des Handgelenkes reduziert. Im Einzelfall kann bei denervierenden Maßnahmen am Handgelenk jedoch keine Prognose über Ausmaß der Schmerzreduktion und Dauer gegeben werden.

  1. Handgelenksprothese

Bei einer kompletten Zerstörung des Gelenkes bieten sich mehrere Möglichkeiten eines prothetischen Gelenkersatzes an. Durch einen prothetischen Gelenkersatz lässt sich in der Regel ein Bewegungsausmaß in die Beugung und Streckung von ca. 40 bis 50 ° Grad erzielen. Die Schmerzbesserung ist in den meisten Fällen gut möglich. Es fehlt aber letztendlich bei den derzeit zur Verfügung stehenden Prothesenmodellen noch Langzeitergebnisse über die 10 Jahre hinaus. Bekannt ist jedoch, dass in einem nicht unerheblichen Prozentsatz mit sekundären Prothesenlockerungen gerechnet werden muss.

Somit ist die Indikation zum prothetischen Gelenkersatz des Handgelenkes strengst zu stellen, sie bleibt meist älteren Patienten ohne schwere körperliche Tätigkeit vorenthalten..

Als Rückzugsmöglichkeit sollte die Arthrodese des Handgelenkes bestehen bleiben.

Somit stellt sich zum jetzigen Zeitpunkt in unseren Augen die Handgelenksprothese lediglich als Alternative zu einer ansonsten geplanten Arthrodese (Versteifung des Handgelenkes) dar auf die im Zweifelsfall immer noch zurückgegriffen werden könnte.

  1. Arthrodese Handgelenk

Bei zerstörten gelenkentsprechenden Schmerzen ohne in eingeschränkte Beweglichkeit und der Notwendigkeit schwerer körperlicher Tätigkeit ist die Versteifung des Handgelenkes in Einzelfällen sinnvoll indiziert.

Dabei ist wichtig, dass das Handgelenk in einer funktionell günstigen Stellung, das heißt in etwa 25 ° Streckung fixiert wird. Die Umwendbewegung sowie die Bewegung der Fingergelenke ist nach einem derartigen Verfahren selbstverständlich nicht beeinträchtigt.

 

Komplikationen

Die wesentlichen Komplikationen nach derartig komplexen Eingriffen im Bereich des Handgelenkes sind bei der mediocarpalen Teilarthrodese die Möglichkeit, dass die gewünschte Versteifung zu einem Knochenblock nicht fest wird oder aber die gewünschte Beweglichkeit nicht erreicht wird. Bei der PRC besteht prinzipiell die Möglichkeit, dass es zu einem Fortschreiten der Arthrose zwischen der Gelenkfläche, der Speiche und dem Kopfbein kommt. Die Probleme der Handgelenksprothese bestehen vor allen Dingen in der Gefahr der Lockerung oder im Prothesenausbruch bei starker Osteoporose oder bei Rheumapatienten. Auch bei der Arthrodese besteht prinzipiell die Möglichkeit, dass sie trotz eingebrachtem Knochenblock aus dem Becken und einer Verschraubung mit einer Platte nicht fest wird. Darüber hinaus gelten die üblichen Komplikationen jedes Osteosyntheseverfahrens.

 

Nachbehandlung

Bei allen derartigen Eingriffen ist postoperativ mit einer länger dauernden Schwellung des Handgelenkes zu rechnen, die durch intensive physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen behandelt werden muss. Die Ruhigstellung nach einer mediocarpalen Teilarthrodese beträgt 8 Wochen in einer Unterarmschiene, die Ruhigstellung nach einer proximalen Row carpectomie etwa 4 Wochen in einer Unterarmschiene. Die Ruhigstellung nach der Implantation einer Prothese beträgt ebenfalls etwa 4 Wochen, die Ruhigstellung nach einer Arthrodes etwa 6 Wochen.

Entfernung des Osteosynthesematerials
Bei einer mediocarpalen Teilarthrodese eingebrachte Drähte müssen nach etwa 10 Wochen entfernt werden. Bei der PRC ist keine Metallentfernung notwendig, da kein Implantat eingebracht wird. Ebenfalls keine Metallentfernung nach der Implantation einer Prothese. Die Platte nach einer Versteifung des Handgelenkes wird im Regelfall nach einem Jahr wieder entfernt.