Dr. Bernhard Lukas  
 

   

Rheumahand

 

Definition/ Grundlagen

Bei der  rheumatoiden Arthritis oder auch chronischen Polyarthritis handelt es sich um eine Systemerkrankung letztlich unklarer Ursache. Diskutiert wird ein autoimmunologer oder auch viraler Hintergrund. Es kommt zu entzündlichen Veränderungen synovialen Gewebes (Synovialitis). Synoviales Gewebe findet sich in Gelenken (Gelenkschleimhaut) und im Bereich von Sehnen (Sehnengleitgewebe), sodaß sich genau hier Probleme entwickeln. Die Grunderkrankung muß mit speziellen Medikamenten behandelt werden, welche ein Rheumatologe verordnen sollte.

 


Leider kommt es trotz einer solchen Therapie im Lauf der Zeit meist zu Deformierungen und Funktionseinschränkungen von Gelenken sowie zu einem abnormen Verschleiß von Sehnen, wodurch eine operative Therapie erforderlich werden kann. An der Hand kann es zu den nachfolgend beschriebenen Veränderungen kommen.

 

Allgemeine Symptome

  • Schmerzen stellen ein Frühsymptom dar. Sie nehmen bei einem rheumatischen Schub deutlich zu.
  • Schwellung
    Betroffen sind vor allem die Fingergrund- und mittelgelenke. Auch im Verlauf der Sehnen an der Hand kann es zu schlauchartigen Schwellungen kommen. Ursache ist die vermehrte Bildung von synovialem Gewebe (s.o.).

In der Unterhaut können derbe Geschwulste, die Rheumaknoten entstehen.

 

 

  • Bewegungseinschränkung
    Ursache ist zum einen die zunehmende Zerstörung der Gelenke, wodurch der Bewegungsumfang abnimmt. Zum anderen die Zerstörung der Sehnen, sie gleiten zunehmend ab (verlieren ihre ursprüngliche Zugrichtung), werden behindert durch stark vermehrtes und verplumptes Gleitgewebe oder zerreißen.

  • Kraftminderung
    Resultiert aus
    - den bereits genannten Gelenkschäden (Instabilität) sowie Sehnenschäden und
    - der Atrophie (Rückbildung) von Muskulatur, bedingt durch die Inaktivität, Strukturveränderungen (Elastizitätsverlust) oder auch ein entstehendes Nervenkompressionssyndrom (Nervus medianus oder ulnaris).

 

Diagnostik

Für die Entscheidung des Handchirurgen, ob und welche operative Therapie sinnvoll oder notwendig ist, ist die genaue und differenzierte klinische Untersuchung entscheidend. Ergänzend werden Röntgenbilder benötigt. Sie geben Auskunft darüber, wie weit die Erkrankung bereits fortgeschritten ist. Typische radiologische Veränderungen sind eine zunehmende Verschmälerung des Gelenkspaltes, Zysten und Arrosionen des Knochens im Gelenkbereich sowie eine zunehmende Fehlstellung der Gelenke bis hin zur vollständigen Versteifung/ Fusion.

 

Spezielle Krankheitsbilder

 

Im Bereich der Fingermittelgelenke:

  • Knopflochdeformität
    Die Synovialitis dehnt und lockert den Strecksehnen-Mittelzügel, welcher für die Streckung im Mittelgelenk verantwortlich ist. Die Aponeurose (sehnige Verbindung) zwischen Mittel- und Seitenzügel (verantwortlich für die Streckung im Endgelenk) weitet sich, es kommt zu einem Abrutschen der Seitenzügel nach palmar (zur Fingerunterseite). Sie wirken nun als Beuger im Mittelgelenk und Überstrecker im Endgelenk, eben die typische Knopflochstellung.

    Therapie: Raffung oder Rekonstruktion des Mittelzügels, bei fortgeschrittener Fehlstellung Gelenkversteifung in funktionell günstiger Position (leichte Beugung).

 

 

  • Schwanenhalsdeformität
    Eine Lockerung der palmaren Platte (derbe bindegewebige Platte an der Unterseite des Fingermittelgelenkes, welche das Grundglied und das Mittelglied miteinander verbindet und das Gelenk entscheidend gegen eine Überstreckung stabilisiert) führt zu einer Überstreckung des Mittelgelenkes und reaktiv zur Beugung im Endgelenk. Es kann zu einem Schnapp-Phänomen kommen, welches als „slow finger“ bezeichnet wird. Beim Versuch eines Faustschlusses verbleibt das Fingermittelgelenk auf Grund des vorher beschriebenen Mechanismus zunächst in Überstreckstellung. Erst mit zunehmender Beugung im Grund- und Endgelenk rutscht schließlich doch noch das Mittelglied über den Grundgliedkopf und es kommt in diesem Moment zur schnappartigen Beugung.

    Therapie: Bei noch aktiv beweglichem Gelenk wird mit einem verzichtbaren Beugesehnenanteil eine Sehnenschlinge gebildet, die die Streckung im Mittelgelenk endgradig limitiert und eine Überstreckung verhindert. Bei schlechter Beweglichkeit bzw. fixierter Deformität Gelenkversteifung. Steht die schmerzhafte Arthrose (Gelenkzerstörung) der Mittelgelenke im Vordergrund, können diese versteift werden oder künstliche Gelenke in Form von Silikonprothesen eingesetzt werden.

 

 


Im Bereich der Fingergrundgelenke:

  • Ulnardeviation der Finger
    Durch die Synovialitis im Bereich der Strecksehnen entstehen zunehmende Schwellungen zwischen den Fingerknöcheln. Die `Führungsbänder´ der Sehnen (Streckerhaube) lockern sich, es kommt zu einem Abgleiten der Strecksehnen nach ulnar (in Richtung Kleinfinger) zwischen die Mittelhandknochen. 

 

  • Ebenso lockern sich die Kollateralbänder (Seitenbänder) der Grundgelenke, v.a. radial (daumenwärts). Beides zusammen bewirkt eine zunehmende Fehlstellung der Finger nach ulnar (in Richtung Kleinfinger).

    Therapie: Entfernen der Synovialitis, rezentrieren der Strecksehnen durch Raffung gelockerter Strukturen radial und Lösen verkürzter Strukturen ulnar. Bei zerstörten Grundgelenken ist der Einbau künstlicher Gelenke (meist aus Silikon) möglich.

 

 

 

  • Streckdefizit der Grundgelenke
    Zum einen entsteht durch das zuvor beschriebene Abgleiten der Strecksehnen von den Mittelhandköpfchen in die ulnarseitigen Zwischenräume der Mittelhandknochen ein Spannungsverlust. Hierdurch können die Finger aktiv (willkürlich) nicht mehr vollständig gestreckt werden.
    Zum anderen kommt es allmählich durch die Schrumpfung (Verkürzung) der intrinsischen Muskulatur (Handbinnenmuskulatur) zu einer fixierten Beugung der Grundgelenke, welche auch passiv nicht mehr ausgeglichen werden kann. Schließlich können die Strecksehnen reißen, wodurch die Finger in den Grundgelenken gar nicht mehr gestreckt werden können und herunterhängen.

    Therapie: Zusätzlich zu den genannten Maßnahmen der Ulnardeviation muß hier ein Release (Lösen) der kleinfingerseitigen intrinsischen Sehnenansätze erfolgen. Gerissene Sehnen können meist nicht genäht werden, sondern müssen mit anderen Strecksehnen gekoppelt oder durch eine Strecksehne des Zeigefingers (diese ist doppelt angelegt) ersetzt werden (Transposition).

     

 

 

 

Im Bereich des Daumens:

  • Gelenkfehlstellungen
    Analog zu den Fingern kann es durch Abgleiten der Sehnen zu einer Knopfloch bzw. Schwanenhalsdeformität kommen, hier jedoch unter Einbeziehung des Daumengrund- und Mittelgelenkes (anstelle des Mittel- und Endgelenkes bei den Fingern).

    Therapie: S. Therapie Knopfloch bzw. Schwanenhalsdeformität der Finger.

 

 

Im Bereich der Beugesehnen:

  • Teno-Synovialitis
    Entlang der Beugesehnen bildet sich vermehrt entzündliches Sehnengleitgewebe, erkennbar an Schwellungen im Bereich der Hohlhand sowie an der Unterseite des Handgelenkes, welche sich bei Fingerbewegung verschieben. Über den sich bewegenden Schwellungen tastet man ein Quietschen, das sog. Krepitieren. Die Synovialitis behindert das Gleiten der Sehnen und schränkt somit die Beweglichkeit der Finger ein.

    Therapie: Die operative Entfernung der Synovialitis bewirkt eine Schmerzreduktion, eine Verbesserung der Beweglichkeit und beugt Sehnenrissen vor.

 

  • Schnellende Finger
    Die Beugesehnen ziehen auf ihrem Weg vom Unterarm bis zu den Fingerspitzen durch insg. 5 Ösen, den sogenannten Ringbändern. Sie dienen der stabilen Führung der Sehnen bei Beugung und Streckung. Durch knotenförmige Schwellungen der Sehnen kann es zu Einklemmungserscheinungen der Sehne beim Gleiten durch die Ringbänder kommen, der Finger springt bei Bewegung. Typischerweise ist das 1. Ringband betroffen am körperfernen Ende der Hohlhandfläche.

    Therapie: Das einengende Ringband wird operativ durchtrennt.

 

  • Rupturen
    Wie die Strecksehnen können auch die Beugesehnen durch die entstehenden strukturellen Schäden in der Sehne reißen. Der betroffene Finger/ Daumen kann dann nicht mehr aktiv im Mittel- oder Endgelenk gebeugt werden, je nachdem welche der beiden Beugesehnen gerissen ist (oberflächliche oder tiefe Beugesehne).

    Therapie: Die Ruptur einer tiefen Beugesehne sollte ggf. operativ korrigiert werden. Meist erfolgt die Transposition der oberflächlichen Beugesehne eines benachbarten Fingers.

 

 

 

Im Bereich der Strecksehnen:

  • Teno-Synovialitis
    Analog zu den Beugesehnen entstehen am Handrücken bzw. auf der Rückseite der Handgelenkregion Schwellungen, welche bei Bewegung der Finger hin- und hergleiten und die Beweglichkeit einschränken.

    Therapie: S. Beugesehnen.

 

  • Rupturen
    Die Synovialitis schädigt die Sehnen, sodaß diese reißen können.

    Therapie:  S. Streckdefizit der Grundgelenke.

 

 

 

Im Bereich des Handgelenkes:


Neben den bereits erwähnten synovialitischen Schwellungen der Streck- und Beugesehnen können folgende Krankheitsbilder entstehen:

  • Arthrose (Gelenkzerstörung)
    Die aggressive Synovialitis im Handgelenk kann die Knorpelflächen vollständig zerstören, es können sich starke Fehlstellungen und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung entwickeln.

    Therapie: Handgelenkversteifung oder künstlicher Gelenkersatz (Prothese).

     

     

     

     

  • Caput ulnae Syndrom
    Ausgehend von der Synovialitis der kleinfingerseitigen Handgelenk-Strecksehne (M. extensor carpi ulnaris, 6. Strecksehnenfach) wird das Ellenköpfchen zunehmend zerstört. Die lokal entstehende Arthrose (zwischen Elle und Speiche sowie zwischen Elle und Handwurzel) verursacht wiederum eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung (v.a. bei Drehbewegungen des Unterarms).

    Therapie: Das deformierte Ellenköpfchen wird teilweise oder ganz entfernt.